2. Enquadramento e definições

2.1 Reabilitação

Reabilitação, no contexto da Saúde, pode ser definida como o conjunto de terapias para o restabelecimento da saúde ou da funcionalidade de um indivíduo (Direcção-Geral da Saúde, 2003). Algumas destas terapias envolvem uma intervenção médica direta (por exemplo, a colocação de um implante coclear para melhoria da audição), outras não (como a fisioterapia após uma lesão muscular). Quando a “cura” do ponto de vista clínico não é possível, o objetivo da Reabilitação é o de promover a funcionalidade do indivíduo, proporcionando uma melhoria na sua qualidade de vida.

Seguidamente referem-se alguns profissionais com atividade principal na área da Reabilitação, usando-se as definições das suas organizações profissionais como base para a descrição das atividades que exercem em contexto clínico:

Outros profissionais podem especializar-se em áreas afins da Reabilitação, como são os casos dos Enfermeiros, Assistentes Sociais, Psicólogos ou dos Professores do Ensino Especial, para nomear apenas alguns exemplos.

Consequência de um modelo médico da deficiência e da própria etimologia da palavra, associa-se muitas vezes a Reabilitação às pessoas com necessidades especiais, fruto de uma qualquer patologia. No entanto, hoje o enquadramento da Reabilitação é muito mais geral. As necessidades especiais podem ser causadas por uma incapacidade da pessoa ou pelo contexto em que se quer realizar uma atividade. Por exemplo, uma pessoa pode ser capaz de falar e ser compreendida por um interlocutor num contexto usual de comunicação, mas necessitar de formação em projeção de voz ou de uma tecnologia auxiliar para poder ser ator numa peça de teatro.

2.2 Design for All e Small N(umber) Design

Existem essencialmente duas correntes de pensamento quando se encaram as questões da Reabilitação e das Tecnologias de Apoio. Na filosofia Design for All (Desenho Universal) defende-se que todo o produto ou serviço deve ter em conta as necessidades de todos os possíveis utilizadores. Por exemplo, um edifício deve ser projetado de forma a não colocar barreiras arquitetónicas a uma pessoa com mobilidade reduzida, que tanto pode ser alguém com uma deficiência motora que se desloca em cadeira de rodas, uma pessoa idosa com dificuldade em subir degraus ou um adulto que empurra um carrinho de bebé. As necessidades especiais de uma população cada vez mais envelhecida dão atualmente muita força ao conceito de Desenho Universal (ou Desenho Inclusivo), intimamente ligado à ideia de acessibilidade universal. Em www.designforall.org, sítio da Design for All Foundation, pode encontrar-se informação detalhada sobre este princípio.

No entanto, as necessidades específicas de alguns utilizadores só podem ser satisfeitas através do desenvolvimento de produtos, técnicas ou serviços “à medida”, recorrendo a métodos de Small N(umber) Design (Graham, Karmarkar, & Ottenbacher, 2012). O conceito de Small N Design é de grande importância na área da Reabilitação dado que cada utilizador ou grupo de utilizadores tem necessidades, por vezes muito específicas, que não podem ser satisfeitas por um produto projetado para todos. Por exemplo, pessoas com paralisia dos membros superiores não podem usar o rato e o teclado para aceder ao computador, logo terão de utilizar interfaces de acesso alternativas. Os métodos baseados em Small N Design levantam, no entanto, questões quanto à demonstração da eficácia de um novo produto, técnica ou serviço, em particular na área da Saúde em que os 16 métodos convencionais se baseiam, por regra, em ensaios clínicos aleatórios com um elevado número de participantes. Diversos autores têm abordado esta questão (ver por exemplo (Ottenbacher & Hinderer, 2001; Olive & Smith, 2005)). Outra dificuldade levantada por esta filosofia de projeto é que, sendo para um público-alvo reduzido, os produtos ou serviços tornam-se mais caros por não beneficiarem de economias de escala.

2.3 Acessibilidade

A Acessibilidade é um conceito amplamente estudado para definir a possibilidade de qualquer pessoa, independentemente das suas características e contexto, poder aceder a espaços, produtos e serviços disponíveis à restante população. Segundo o Conceito Europeu de Acessibilidade (Aragall, 2005, p. 23): “acessibilidade é a característica de um meio físico ou de um objeto que permite a interação de todas as pessoas com esse meio físico ou objeto e a utilização destes de uma forma equilibrada/amigável, respeitadora e segura. Isto significa igualdade de oportunidades para todos os utilizadores ou utentes, quaisquer que sejam as suas capacidades, antecedentes culturais ou lugar de residência no âmbito do exercício de todas as atividades que integram o seu desenvolvimento social ou individual. Portanto, a acessibilidade promove a igualdade de oportunidades, não a uniformização da população (em termos de cultura, costumes ou hábitos).” A Acessibilidade está ligada ao conceito de Desenho Universal. Baseia-se em políticas de defesa dos direitos das pessoas com deficiência e traduz-se em regulamentos, linhas de orientação e ações de sensibilização da sociedade. O conceito de Acessibilidade deve ser considerado desde a fase de projeto de um produto (por exemplo, um projeto de arquitetura deve prever a utilização de cadeiras de rodas na definição da largura das portas), mas pode também intervir nos trabalhos de adaptação dos espaços ou serviços existentes. As suas principais áreas de atuação são:

Acessibilidade aos espaços físicos – Um exemplo amplamente conhecido é o das rampas ou elevadores que tornam acessíveis espaços públicos a pessoas que, por mobilidade reduzida ou por utilização de cadeira de rodas, não podem subir escadas. A disponibilização de informação em Braille (para pessoas com deficiência visual) ou em texto (para pessoas com deficiência auditiva) é ainda outro exemplo de acessibilidade a espaços físicos. Além da acessibilidade a espaços e edifícios, esta área inclui também a acessibilidade aos transportes e serviços públicos.

Acessibilidade informática ou digital – Refere-se ao acesso a tecnologias digitais tais como computador, televisão, telemóvel ou videojogos. Por exemplo, na conceção de software deve prever-se a utilização de diferentes tipos de interfaces de acesso ao computador. Os próprios sistemas operativos dos computadores pessoais incluem algumas opções de acessibilidade. Uma destas opções destina-se a pessoas que não podem utilizar o rato (por limitações motoras dos membros superiores ou por dificuldade de coordenação oculomotora, entre outras razões): os sistemas operativos podem ser configurados de forma a substituir a seleção através do rato por teclas de atalho para acesso a todas as funções. Dada a importância dos conteúdos e serviços disponibilizados hoje na Internet para todos os cidadãos (refira-se como exemplo as declarações eletrónicas de rendimentos para efeitos fiscais), é essencial que os conteúdos sejam acessíveis para todos. O World Wide Web Consortium (W3C) desenvolveu Diretrizes de Acessibilidade para 17 o Conteúdo da Web para orientar o desenvolvimento de conteúdos para a Internet acessíveis. Por exemplo, considere-se uma página na Internet que contém informação importante numa imagem. Se esta imagem não tiver uma legenda de texto alternativa, contendo a informação relevante ao utilizador, os leitores de ecrã (ver Secção 8.4.3) não poderão transmiti-la aos utilizadores cegos. Da mesma forma, uma página infantil na Internet com interação complexa, contendo demasiados elementos gráficos, pode ser inacessível a crianças com dificuldades de aprendizagem específica (ver Secção 3.3.9). As diretrizes de acessibilidade acima referidas, ferramentas de avaliação e outras informações e recursos na Acessibilidade à Internet podem ser encontradas em www.acessibilidade.gov.pt. Recomenda-se também a consulta dos sítios www.webaim.org e www.w3.org.

2.4 Tecnologias de apoio e produtos de apoio

2.4.1 Definição

Muitas definições têm sido propostas para Tecnologias de Apoio. Todas elas têm subjacentes as noções de proporcionar (mais) funcionalidade e (melhor) participação aos seus utilizadores. De acordo com (PL 108-364, 2004), uma Tecnologia de Apoio (TA) é qualquer dispositivo, equipamento ou sistema – adquirido comercialmente, modificado ou personalizado – usado para aumentar, manter ou melhorar as capacidades funcionais de um indivíduo com deficiência. Alternativamente, uma TA é qualquer tecnologia que ajude a diminuir o hiato entre as capacidades de um indivíduo com deficiência e as exigências colocadas por uma atividade e pelo contexto em que esta se pretende realizar (Azevedo, Féria, Nunes da Ponte,Wann, & Recellado, 1994). Cowan e Turner-Smith (1999) definem Tecnologia de Apoio como um termo que abrange qualquer dispositivo (produto de apoio) ou sistema que permite a um indivíduo realizar uma tarefa que não conseguiria realizar de outra forma, ou que aumenta a facilidade ou segurança com que a tarefa pode ser realizada.

Nestas definições é colocada uma ênfase nas capacidades funcionais dos indivíduos com deficiência e na importância da utilização de estratégias e habilidades adequadas que levem ao sucesso nos mais diversos contextos das atividades dinâmicas que esses indivíduos pretendem exercer. É neste sentido que os dispositivos (Produtos de Apoio) integrados nas referidas estratégias se podem definir mais globalmente como Tecnologias de Apoio, termo que usaremos preferencialmente na maior parte deste texto. Note-se que é a atividade a realizar que deve motivar a utilização de uma TA e é a eficácia no desempenho de uma determinada função a única medida de sucesso pela qual as tecnologias de apoio devem ser avaliadas. Por outro lado, a referência aos indivíduos com deficiência nas duas primeiras definições acima tem por detrás a noção de que cada forma de utilização/integração de uma tecnologia de apoio no domínio da Reabilitação é única. Não há duas aplicações iguais pois cada utilizador é único nas suas necessidades e capacidades, nas atividades que pretende realizar e no contexto em que a aplicação das tecnologias de apoio é feita (Cook & Polgar, 2008).

Parece-nos importante deixar uma breve nota sobre a relação das TA com o conceito de Acessibilidade, descrito na Secção 2.3. Como referido acima, o conceito de Acessibilidade 18 condiciona ou transforma o meio para torná-lo acessível a pessoas com deficiência, isto é, para que todas as pessoas possam realizar as atividades pretendidas, independentemente das suas características físicas. Por outro lado, cada pessoa, individualmente, pode precisar de utilizar tecnologias de apoio para realizar as atividades que pretende, de acordo com as suas necessidades e contexto. Embora representem duas abordagens diferentes para reduzir o hiato entre a pessoa e a atividade que esta quer realizar, em várias circunstâncias as tecnologias de apoio só podem ser eficazes se o meio estiver adaptado (acessível). Por exemplo, as normas de acessibilidade a edifícios públicos podem impor a construção de rampas como alternativa às escadas, tendo em conta as pessoas com mobilidade reduzida. A escolha do produto de apoio para subir/descer a rampa (cadeira de rodas, andarilho ou outros) é individual, depende de cada utilizador. Estes PA, porém, de nada servem ao seu utilizador no acesso a um edifício se não houver rampas ou elevador (acessibilidade) como alternativa às escadas.

2.4.2 Características das tecnologias de apoio

As tecnologias de apoio, em termos genéricos e independentemente dos seus objetivos, podem ser caracterizadas sob diversos pontos de vista (Cook & Polgar, 2008):

Tecnologias de apoio versus Tecnologias de reabilitação ou educação: as tecnologias de apoio auxiliam um indivíduo a realizar uma determinada tarefa funcional. As tecnologias de reabilitação ou educação são tecnologias usadas para facilitar um processo de reabilitação ou educação, não fazendo parte do dia a dia das pessoas ou das suas atividades funcionais. Note-se, no entanto, que alguns programas educativos ou de reabilitação são usados para o desenvolvimento de capacidades para a utilização de produtos de apoio, esbatendo esta distinção;

Reduzido grau de desenvolvimento tecnológico versus Elevado grau de desenvolvimento tecnológico: embora esta distinção seja algo imprecisa, muitas vezes designam-se as tecnologias de apoio de baixo custo, fáceis de fabricar e de obter, de reduzido desenvolvimento tecnológico (low-tech). Diz-se que as tecnologias de apoio de custo elevado, difíceis de produzir e de obter são de elevado desenvolvimento tecnológico (high-tech). São exemplos de TA low-tech as lupas ou as bengalas tradicionais, e de TA high-tech as cadeiras de rodas elétricas ou os computadores;

Tangíveis versus Intangíveis: as tecnologias de apoio tangíveis são aquelas que estão disponíveis para aquisição imediata, incluindo uma cadeira de rodas, um computador ou um programa de computador. Correspondem aos produtos de apoio. Mas subjacente à aquisição destes produtos está a sua escolha adequada, a sua adaptação às necessidades particulares do utilizador, a formação e treino na sua utilização e a definição de estratégias de correta utilização. As tecnologias de apoio intangíveis englobam estas áreas humanas da tomada de decisão, estratégia, treino, formação de conceitos e prestação de serviços. Incluem-se assim nas tecnologias de apoio não só os produtos em si mas também tudo aquilo que é necessário para que esses produtos possam de facto ser colocados ao uso das pessoas com deficiência. Note-se que estes aspetos, inerentes à utilização dos produtos de apoio, são tipicamente mais difíceis de conseguir, pois exigem formação explícita e experiência profissional, e são muitas vezes negligenciados no processo de financiamento e aquisição dos produtos de apoio;

Dispositivos versus Ferramentas: um dispositivo é algo que providencia benefícios ao utilizador independentemente das suas habilidades. Por seu lado, as ferramentas requerem o desenvolvimento 19 de habilidades pelo seu utilizador. Por exemplo, um botão de alarme é um dispositivo que não necessita de qualquer habilidade para a sua utilização, mas um computador é uma ferramenta, pois requer o desenvolvimento de habilidades particulares da parte do seu utilizador;

Minimalistas versus Maximalistas: as tecnologias de apoio minimalistas dão assistência ou aumentam as capacidades de uma pessoa (e.g., um amplificador de som auxilia a comunicação a quem tem dificuldade em produzir fala com um volume suficiente para ser inteligível pelo(s) seu(s) interlocutor(es)). As tecnologias de apoio maximalistas substituem-se em grande parte ou na totalidade às capacidades da pessoa (é o caso de uma cadeira de rodas quando a pessoa é totalmente dependente dela para se deslocar). Sucintamente, as TA minimalistas aumentam ou potenciam em vez de substituir a função. Os termos ortótese e prótese, originalmente aplicados em ortopedia para dispositivos que apoiavam o movimento e para dispositivos que substituíam um membro, respetivamente, são agora também aplicados num sentido mais lato para designar tecnologias de apoio minimalistas e maximalistas;

Transversais versus Específicas: as tecnologias de apoio transversais são utilizadas em diversas atividades. É o caso, por exemplo, dos sistemas de assento e posicionamento, necessários para que uma pessoa consiga realizar diversas atividades, como usar um computador ou mover-se com o auxílio de uma cadeira de rodas. As TA específicas dão apoio à realização de uma atividade particular (e.g., próteses auditivas);

Comerciais versus Feitas à medida: as tecnologias de apoio comerciais são aquelas que são produzidas em massa e podem facilmente ser adquiridas. Incluem produtos para a população em geral (e.g., um computador) ou para pessoas com necessidades especiais (e.g., uma cadeira de rodas). As tecnologias de apoio feitas à medida são fabricadas para satisfazer as necessidades de uma pessoa particular, como é exemplo um assento moldado para uma pessoa com uma deficiência motora grave. Estas tecnologias têm em regra preços por unidade muito mais elevados do que no caso das tecnologias comerciais que podem tirar partido de economias de escala pela produção em massa. Entre estes dois extremos estão os produtos modificados que resultam da adaptação de uma tecnologia comercial às necessidades especiais de um utilizador. Por exemplo, um computador pode ser dotado de software e hardware adequados que facilitem o acesso a quem tem dificuldades em utilizar o teclado convencional, ou um sistema de comunicação pode ser adaptado para ser instalado numa cadeira de rodas.

Enquadrado no tema das tecnologias de apoio, o papel do Engenheiro de Reabilitação surge aqui com especial destaque, por ser quem desenvolve e promove a utilização destas tecnologias junto dos outros profissionais de Reabilitação.

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2.4.3 Seleção de uma tecnologia de apoio

A seleção de uma tecnologia de apoio deverá ter em conta as seguintes fases (Cook & Polgar, 2008):

  1. Identificação da(s) atividade(s) que se pretende(m) realizar; esta(s) atividade(s) poderá(ão) ser realizada(s) pelo utilizador com total autonomia, com o auxílio de alguém, recorrendo a tecnologia, ou uma combinação destas hipóteses. É necessário perceber a importância que a atividade tem e quais as estratégias que são aceitáveis para o utilizador (e.g., admite ou não recorrer ao auxílio de um cuidador para uma atividade de higiene pessoal). Deve ser o utilizador a tomar a decisão final sobre quais as atividades que pretende realizar e em que condições;
  2. Aferir as capacidades funcionais físicas, sensoriais e cognitivas do utilizador, assim como as capacidades requeridas pela atividade, no(s) contexto(s) em que vai ser realizada;
  3. Avaliar o contexto (por exemplo, onde é que o produto de apoio vai ser utilizado, se o produto vai ser usado apenas num contexto ou em vários, se o utilizador vai necessitar de transportar o produto de apoio de um contexto para outro);
  4. Informar e aconselhar o utilizador, o cuidador ou os profissionais de reabilitação sobre as tecnologias de apoio disponíveis para o contexto do utilizador. Apoiar a seleção da tecnologia de apoio que satisfaça as necessidades do utilizador. Uma TA será mais eficaz se for flexível e adaptável, no sentido de acomodar os diversos contextos e a natural evolução das necessidades do utilizador. A prescrição de uma TA que não seja apropriada ao utilizador, que não tenha em conta a sua perspetiva, tanto objetiva como subjetiva, ou que seja de difícil utilização, levará certamente ao seu abandono por parte do utilizador (Phillips & Zhao, 1993).

O Engenheiro de Reabilitação deverá fazer a ponte entre as tecnologias de apoio, especialmente as de base tecnológica, a pessoa que deles faz uso e a equipa multidisciplinar de apoio em que 21 se insere. A sua intervenção faz-se no contacto direto com os utilizadores finais, distinguindo-se assim de muitas outras áreas da Engenharia Biomédica, em que os profissionais de engenharia não têm contacto com os utilizadores da tecnologia. Naturalmente que este aspeto de relação com os utilizadores finais traz uma complexidade acrescida, obrigando a um conhecimento multidisciplinar e ao trabalho de equipa com outros profissionais de Reabilitação. Um Engenheiro de Reabilitação poderá ter uma formação de base nas áreas de engenharia relacionadas com as ciências biomédicas, informática, eletrotecnia [1] ou mecânica. A sua especialização na área da Reabilitação resultará então da aplicação dos seus conhecimentos e métodos à satisfação das necessidades das pessoas com deficiência.

Para melhor se ilustrarem estas ideias, apresentam-se de seguida exemplos de solicitações colocadas a Engenheiros de Reabilitação, muitas vezes redigidas por médicos ou outros profissionais de saúde:

Pretende-se que este livro ajude o leitor a interpretar e dar resposta a solicitações deste tipo. No final do Capítulo 11 são apresentados exemplos de relatórios de avaliação para tecnologias de apoio que podem ajudar as pessoas acima descritas.

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